Отрывки из главы о диагностике депрессии

«Понимание разницы между упомянутыми подходами, а также понимание причин, по которым в психиатрии существует такой глубокий разлом может оказать большое влияние на то, какой специалист будет выбран для помощи человеку с депрессией, какой план лечения будет составлен, и каким будет соотношение рисков и пользы лечения.



По этой причине мы посчитали, что для читателей будет ценным самостоятельно рассмотреть основные аргументы «за» и «против» каждого подхода и на этой основе принять личное решение о том, какому подходу они хотят отдать предпочтение. Далее мы представим основные факты и принципы в этой области и одновременно с этим объясним практическое значение основных диагнозов, которые могут получить люди с «депрессией».»

***

«В области психиатрии, вообще, и в области диагностики депрессии, в частности, вопрос о разнице между нормой и отклонением стоит исключительно остро. Для пациентов и их семей этот вопрос сопряжен с высоким риском неоправданной постановки диагноза и неоправданного лечения.»

***

«DSM 5 игнорирует доказательства, указывающие на то, что у людей, переживающих серьезную потерю, не должен устанавливаться диагноз клинической депрессии. Из-за этого люди, переживающие тяжелые потери, стали подвергаться риску ложной постановки этого диагноза.»

***

«Несмотря на это, после введения критериев DSM-3 исследователям не удалось найти доказательств того, что все случаи клинической депрессии объединяются какой-то общей причиной, общим механизмом развития, стабильным уникальным набором симптомов, общим течением, общими исходами или общим ответом на лечение.



Важность этого факта трудно переоценить, так как именно такие сходства оправдывают объединение пациентов в одно исследование или назначение им одного лечения.»

***

«Таким образом, вопреки названию, явно намекающему на тяжелые формы депрессии, такие как меланхолия и психотическая депрессия — многие случаи большого депрессивного расстройства вовсе не такие уж «большие». Такой диагноз могут получить многие люди с кратковременной грустью, связанной с трудностями жизни (2)(7). В этой ситуации диагноз «большое депрессивное расстройство легкой тяжести» начинает противоречить сам себе и вводит в заблуждение, так как многие из состояний, которые он описывает не являются «большими», не являются «депрессией» и не являются «расстройством».»

***

«Можно представить себе насколько бесполезно и оскорбительно может быть для человека в таких ситуациях получить диагноз «клинической депрессии» и объяснение того, что эта проблема связана с химическим дисбалансом каких-то веществ в мозге.»

***

«Под категорию «большого депрессивного расстройства» подходят люди с самыми разными психологическими состояниями: от людей, переживающих из-за временных неудач, до людей в тяжелом и необъяснимом состоянии подавленности с непреодолимыми суицидальными порывами; от раздражительных подростков, которые жалуются на сонливость, плохой аппетит, отсутствие интереса к занятиям в школе и неспособность сконцентрироваться над решением школьных задач, до замкнутых пожилых людей, которые жалуются на бессонницу, постоянный голод, усталость, и обеспокоены своей бесполезностью (7)(17).»

Без всякого сомнения, отнесение всех этих случаев к одной диагностической категории говорит больше о несостоятельности современной системы диагностики, чем о реальных клинических сходствах этих проблем.»

***

«Толкование частых психологических симптомов в ключе психиатрических нарушений почти автоматически отклоняет выбор лечения в сторону психотропных препаратов (4). Таким образом, избыточная диагностика приводит к избыточному лечению, которое не приносит пользу и может причинить значительный вред. Несмотря на благие намерения, масштабные программы выявления депрессии часто вредят людям, которым они пытаются помочь. Большинство людей с диагнозом «клинической депрессии» нуждаются в улучшении условий жизни, повышении финансовой безопасности, восстановлении отношений, а не в психотропном лечении.»

***

«Иронично, что основанная на симптомах система диагностики была создана отчасти, для того чтобы сделать психиатрические диагнозы более научно-обоснованными, и для того чтобы ответить на обвинения антипсихиатрического движения, о том, что психиатрия является не более чем средством социального контроля, замаскированным под медицину.



Не только исследователи и врачи, но и потребители должны понимать, что основанная на симптомах система диагностики была разработана таким образом, что стала неспособной отличать нормальные переживания от психиатрических нарушений и этим приводит к тем самым злоупотреблениям, от которых она была призвана защищать.»

***

«В отсутствии признания их уникальной и сложной личной истории, участники рандомизированных испытаний, «подходящие под критерии диагностики большого депрессивного расстройства», превращаются в их собственные карикатуры, очерченные только количеством и силой нескольких симптомов. Такое упрощение необходимо для того, чтобы втиснуть пациентов в рамки рандомизированного испытания, однако полностью разрушает логический фундамент этого эксперимента. Главный научный принцип рандомизированного испытания заключается в том, что пациенты, участвующие в нем, должны быть одинаковыми во всех отношениях, способных повлиять на его результаты. Единственной разницей между группами пациентов должно быть лечение (29). Когда в одно рандомизированное испытание набираются пациенты с совершено разными психосоциальными историями, в контексте которых развилась депрессия, этот эксперимент опускается до уровня полной бессмыслицы, так как начинает искать «общие причины» или «общее эффективное лечение» среди людей, с совершенно разными проблемами. В другой области медицины такая ситуация считалась бы полным абсурдом. Например, в области инфекционных болезней подобная ситуация могла бы сложиться если бы исследования по изучению прогноза болезни и реакции на лечение изучались бы в смешанных группах состоящих из пациентов с туберкулезом легких и обычной простудой, только потому что и те и другие пациенты жалуются на кашель и незначительное повышение температуры.»

***

«Задавая вопросы о причинах, мы надеемся получить правдивый ответ, но, к сожалению, то, что считается «правдой» нередко определяется не научной обоснованностью, а числом повторений информации. Из-за этого источниками так называемой правды часто становятся не научные центры, а маркетинговые отделы и группы активистов, распространяющие наукообразную бессмыслицу. Опасность этого феномена трудно переоценить. За последние несколько десятилетий такая наукообразная бессмыслица привела к радикальному изменению того, как широкие массы людей воспринимают причины депрессии.»

***

«История «депрессии» дает отличную возможность увидеть, как общественные представления о сущности медицинских проблем и лечения, оправданного при этих проблемах, может сформироваться под влиянием политических, административных и, не в последнюю очередь, коммерческих интересов разных организаций.»

***

«Одно значительное отличие между маркетингом анксиолитиков и маркетингом антидепрессантов заключалось в том, что для создания массового рынка антидепрессантов понадобилось не только ознакомить широкую публику с новым товаром, но и изменить ее представление о сущности проблем который, этот товар был призван решать.»

***

«Таким образом, переход к новой системе диагностики депрессии и массивные маркетинговые кампании для продвижения препаратов из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина в качестве новых антидепрессантов, создали в широких массах принципиальный сдвиг в понимании причины и следствий большинства случаев «депрессии». Если прежде люди могли сказать, что их угнетают условия работы или проблемы в отношениях с близкими и потому они находятся в «депрессии», теперь их состояние стало толковаться противоположным образом: они в «депрессии», и именно поэтому их раздражают условия работы, и они не способны поддерживать теплые отношения с близкими.

«Прежнее толкование признавало, что, в большинстве случаев, проявления депрессии и есть проблемы сами по себе: «Я чувствую безнадежность, потому что я нахожусь в безнадежной ситуации». Новая концепция предполагает, что депрессия, как настоящая биологическая болезнь, развивается в результате «химического дисбаланса в мозге», а все нарушения в жизни человека происходят по этой причине.»

***

«Отношение к пациенту с депрессией как к человеку, который обладает свободой испытывать широкий спектр нормальных эмоций, в том числе грусть, безнадежность и отчаянье в ответ на обстоятельства, которые могут быть действительно тяжелыми, может открыть новые пути лечения или конструктивного вовлечения в решение проблемы самих пациентов и тех, кто заботится о них.

«Во многих странах, постановка диагноза клинической депрессии и назначение лечения находится в компетенции врачей общей практики, которые не имеют ни достаточного опыта, ни достаточного времени для толкования жизненной ситуации человека.



Все это приводит к тому, что и без того слишком широкие критерии диагностики большого депрессивного расстройства используются еще свободнее. В свою очередь, это приводит к массивной избыточной диагностике клинической депрессии и к неоправданному лечению людей с этим диагнозом при помощи антидепрессантов, несмотря на серьезные основания полагать, что для большинства пациентов эти препараты не эффективнее плацебо.»

Отрывки из главы о применении антидепрессантов при депрессии

«Некоторые авторы высказывают мнение, что «эффективность антидепрессантов при депрессии» — не более чем миф, построенный из тысяч в корне ошибочных экспериментов (47). При этом другие эксперты крайней обеспокоены тем, что, будучи основным инструментом доказательной медицины, рандомизированные испытания дают антидепрессантам возможность вытеснять другие ценные методы помощи при депрессии, эффективность которых просто не может быть доказана в ходе эксперимента.

***

«Предположение о том, что качество межчеловеческих отношений может быть более важным фактором выздоровления при депрессии, чем тип лечения поддерживается результатами одного интересного анализа (52). Авторы этой работы показали, что, несмотря на строго стандартизированные условия, в одном крупном и спонсированном правительством США исследовании вероятность восстановления пациентов с депрессией зависела больше от врача, прописывавшего лечение, чем от того, какое лечение получал пациент — антидепрессант или плацебо. Всех врачей, наблюдавших пациентов в этом исследовании, можно было разделить на три категории. Первая треть врачей систематически получала отличные результаты, вторая треть — средние результаты, а у последней трети врачей лечение было наименее эффективным. Что более важно, врачи из первой трети, достигли более хороших результатов лечения при помощи плацебо, чем сумели достичь врачи из последней трети при помощи антидепрессантов.»

***

«Фундаментальная проблема заключается в том, что из клинических исследований в реальную практику переходит только прописывание препарата, в то время как два других более важных терапевтических элемента, такие как детальное обсуждение психологических трудностей пациента и доверительное общение со специалистом игнорируются и опускаются из-за недостатка времени, навыков и материальной заинтересованности со стороны врачей и их работодателей. В отличие от выписывания препаратов, общение с пациентом трудно стандартизировать, оно занимает много времени, а страховые компании не согласны платить за это. Это может быть одной из причин, по которой скромная польза антидепрессантов, систематически регистрируемая в исследованиях, может полностью отсутствовать в реальной практике.»

***

«Учитывая такую высокую вероятность спонтанного облегчения симптомов клинической депрессии в группе плацебо, совершенно неправильно считать, что улучшение состояния половины пациентов, принимавших антидепрессанты отражает независимый эффект этих препаратов. Гораздо правильнее считать, что независимый эффект антидепрессантов составляет 50% минус 40% то есть только 10%.

В переводе на абсолютные показатели это значит, что четырем из пяти пациентов (80%), которым стало лучше во время лечения антидепрессантами, стало бы лучше и если бы они получали плацебо. Только у одного из этих пяти человек (20%) положительный ответ был специфически обусловлен лечением антидепрессантом.»

Компетентные медицинские решения при депрессии - Pure Life

***

«В действительности, метаанализ Чиприани не опроверг и даже не мог опровергнуть предыдущие работы. Он был основан, на тех же самых испытаниях, на основе которых предыдущие метаанализы показали очень низкую эффективность антидепрессантов. Что более важно, сам факт того, что для обобщения результатов всех этих исследований потребовалось проведение метаанализа уже означает, что данные отдельных исследований противоречили друг другу. В случае методов лечения, которые безусловно и значительно повышают шансы на выздоровление (например, в случае лечения антибиотиками при пневмонии), такого никогда не происходит. Если лечение действительно эффективно, его польза очевидна и для ее доказательства нет необходимости проводить рандомизированные испытания и тем более их метаанализ.»

***

«Из-за преувеличения действительной пользы лечения, и врачи, и пациенты испытывают большое давление начать лечение и реже соглашаются ограничиться простым наблюдением или такими неспецифичными, свободно доступными и полностью безопасными мерами, как изменение стиля жизни или эмпатическое обсуждение проблем и опасений пациента.



Во-вторых, будучи уверенными в том, что положительный эффект был вызван именно антидепрессантом, пациентам может быть гораздо сложнее прекратить лечение, особенно если отмена препарата провоцирует симптомы, напоминающие симптомы клинической депрессии. Из-за этого в течение нескольких месяцев или лет многие люди могут получать лечение, которое причиняет им вред, но не приносит никакой пользы.»

***

«Таким образом, вопреки неоправданно положительному освещению в средствах массовой информации, новый метаанализ Чиприани и соавторов (57) не только не оставил вопросы о целесообразности лечения антидепрессантами в прошлом, но и заново подчеркнул необходимость обсуждения этой чрезвычайно важной, но по большей мере игнорируемой проблемы.»

***

«Теоретически, положительные результаты исследований в области депрессии могут означать, что лечение создает действительно ценные эффекты, улучшает настроение и возвращает человеку способность преодолевать трудности и нормально функционировать. Однако также возможно, что участники исследований становятся менее подавленными в результате таких аномальных психологических феноменов как притупление эмоций, отстраненность или эйфория. Так или иначе, вещества, изучаемые в испытаниях антидепрессантов, отбираются на основе того, что на предыдущих этапах изучения они вызывают агрессию, заторможенность или неестественное снижение бдительности у лабораторных животных. Понятно, что если такие же эффекты сохраняются и у людей, тогда такие лекарства едва ли будут представлять большую пользу для всех пациентов с клинической депрессией.»

***

«Больше всего прочего люди в состоянии клинической депрессии хотят, чтобы лечение помогло им улучшить качество жизни, вернуться на работу, сохранить семью, снизить риск суицида или достичь других таких же важных эффектов, ради которых стоило бы терпеть побочные эффекты лечения и платить за него деньги. К сожалению, несмотря на то, что антидепрессанты были изучены уже в тысячах исследований, на данный момент не известно действительно ли они помогают людям с депрессией достичь этих важных результатов (1)(70). Кроме того, многие другие эффекты этих препаратов остаются по большей мере неизученными.»

***

«Рассматривая результаты испытаний и их метаанализов в качестве аргументов за и против лечения, пациентам и их лечащим врачам нужно принимать во внимание тот факт, что большинство испытаний были проведены с целью получения лицензии на применение антидепрессантов, а не для глубокого изучения их психофармакологических свойств.»

***

«Этот факт показывает еще одну большую проблему в области психиатрических исследований. Одно из важных последствий постановки психиатрического диагноза заключается в потере доверия к мнению пациента и в появлении сомнений относительно его способности рационально мыслить и самостоятельно принимать правильные решения. Исходя из этого, в психиатрических исследованиях то, что пациенты говорят и то, как они выглядят и ведут себя обычно авторитарно истолковывается исследователями. В наше время такая практика столь распространена, что ее закономерность редко ставится под вопрос.»

***

«Само название этой группы препаратов — антидепрессанты — почти не имеет научного обоснования. У многих людей эти препараты создают особенное психологическое состояние эмоционального притупления, отстраненности и расслабленности, в которым они могут быть менее восприимчивы к стрессовым ситуациям. Тем не менее, это состояние едва ли похоже на психологическое восстановление или естественное улучшение настроения, которые многие люди рассчитывают получить от лечения антидепрессантами, учитывая название этих препаратов.»

***

«Из-за того, что во многих современных испытаниях антидепрессантов мнение пациентов истолковывается исследователями, отчеты об этих исследованиях не всегда отражают действительное отношение пациентов к полученному лечению. Для изучения того, насколько сильно отличается оценка, которую дают лечению исследователи от оценки, которую дают лечению сами пациенты, в нескольких испытаниях был проведен параллельный сбор данных. Результаты таких исследований систематически показывают, что пациенты оценивают результаты лечения ниже, чем исследователи (29). Например, согласно оценкам исследователей-психиатров, в восьми исследованиях, в которых приняло участие почти две тысячи детей и подростков, антидепрессанты из группы СИОЗС были на 25% эффективнее плацебо. Однако по оценкам пациентов между активным препаратом и плацебо не было никакой разницы.»

***

«Иногда, несмотря на повышение уровня энергии, аппетита и качества сна, человек остается деморализованным, а увеличение дозы антидепрессанта обычно не помогает справиться с этим (5). Это показывает, что любые случаи депрессии даже те, в которых состояние человека напоминает «биологическое заболевание», являются комплексными эмоциональными и психологическими проблемами. По этой причине полное восстановление при депрессии едва ли может быть получено только за счет фармакологического лечения. В лучшем случае фармакологическое лечение облегчает гнетущее ощущение тревоги, однако кроме этого человеку нужно проделать большую работу, чтобы восстановить свою личность, прежнее психологическое благополучие и переосмыслить тяжелый пережитый опыт.»

***

«В одном исследовании в группах детей в возрасте 10-14 лет, проходивших лечение в психиатрических клиниках, лечение антидепрессантами приводило к появлению приступов мании почти у 10% детей (63). Похожий показатель был установлен и в систематическом обзоре исследований, в которых регистрировались случаи анормально беспокойного и раскованного поведения у детей и подростков (79). В частности, этот обзор показал, что среди детей с диагнозом клинической депрессии анормальное поведение наблюдалось почти у 14 из 100 (13,8%) пациентов, принимавших антидепрессанты, и чуть более чем у пяти из 100 детей (5,2%), принимавших плацебо. Среди детей с диагнозом тревожности признаки анормального возбужденного поведения появились почти у 10 из 100 пациентов (9,8%), принимавших антидепрессанты, и только у одного из 100 детей (1,1%), принимавших плацебо.»

***

«В целом, учитывая возможные психологические побочные реакции антидепрессантов, пациентам и их лечащим врачам нужно понимать, что никакие новые психиатрические диагнозы не могут быть установлены до тех пор пока пациент больше не находится под действием этих препаратов.»

***

«Похожие результаты были получены в еще одном датском опросе, в котором почти половина из 500 респондентов сказали, что согласны с тем, что лечение антидепрессантами может повлиять на личность, и что во время лечения они испытывали частичную утрату контроля над своими мыслями и действиями. Кроме этого, 80% респондентов сообщили, что им было трудно понять, приносит ли лечение какую-либо пользу. Примечательно, что вместо того, чтобы поставить под вопрос целесообразность применения антидепрессантов авторы этого исследования пришли к выводу о том, что пациенты заблуждаются в своих оценках и потому нуждаются в специальном обучении.»

***

«Первый вывод состоит в том, что само название — «антидепрессанты» — является, в значительной степени, необоснованным и вводящим в заблуждение маркетинговым термином. Препараты, которые называются антидепрессантами, вызывают широкий ряд психотропных эффектов не только у людей с депрессией, но и у людей с другими психиатрическими диагнозами, а также у здоровых людей. Нет никаких оснований думать, что эти препараты обладают специфичным действием при депрессии или способны улучшать настроение на длительное время.

Вместо того, чтобы корректировать предполагаемый химический дисбаланс мозга антидепрессанты создают дисбаланс и, вероятно, именно это объясняет их психотропные эффекты. Применение антидепрессантов создает особое психологическое состояние эмоциональной притупленности, расслабленности, отстраненности, дереализации или прилива энергии (5)(64), в котором некоторым людям может быть легче переносить их жизненные трудности и психологические симптомы.»

***

«Как показывают разные эксперты (64)(75)(82), было бы гораздо правильнее, если бы в соответствии с их настоящим профилем действия антидепрессанты не считались бы специфическими лекарствами, помогающими при депрессии, а открыто признавались психотропными препаратами, эффект которых может быть полезен для некоторых людей в некоторых трудных жизненных ситуациях. Согласно такому толкованию, короткие курсы лечения антидепрессантами и другими психотропными веществами могли бы найти место в помощи людям с разными психиатрическими состояниями, однако больше не считались бы единственно необходимым лечением, которое может заменить психологическую или социальную помощь, простое человеческое понимание, сочувствие и заботу.

Правдивое толкование принципа действия антидепрессантов также позволило бы лучше следить за безопасностью их применения. Предположение о том, что лечение антидепрессантами восполняет или регулирует какой-то нарушенный химический баланс, затрудняет отмену лечения. В прошлом можно было нередко услышать возмутительные заявления о том, что отмена лечения антидепрессантами столь же жестока по отношению к пациенту с депрессией, как и отмена лечения инсулином по отношению к пациенту с диабетом.



Неоправданное толкование принципов действия антидепрессантов подталкивает врачей и пациентов приписывать все положительные эффекты действию препарата, а отрицательные эффекты — развитию болезни. Следовательно, в частых случаях неэффективности лечения или появления серьезных побочных психологических эффектов, вместо отмены препарата, такое отношение приводит к увеличению дозы или к назначению дополнительного фармакологического лечения. С другой стороны, в случаях восстановления пациентов (большинство из которых, как было показано выше, обусловлены естественным разрешением депрессии) неоправданная вера в корректирующий эффект антидепрессантов может помешать необходимой отмене лечения. Как будет показано далее, из-за возможных побочных эффектов антидепрессантов, как необоснованное повышение интенсивности лечения, так и необоснованное продление лечения, могут иметь множество отрицательных последствий для пациентов.»

***

«Правильное понимание антидепрессантов могло бы повысить научные стандарты по их исследованию и заставило бы ученых изучать их столь же тщательно и широко, как уже изучаются другие вещества, признанные обществом в качестве психотропных препаратов. На данный момент доминирование понимания антидепрессантов как препаратов, которые «лечат депрессию», скрывает от врачей и пациентов многие важные аспекты их применения и не дает им возможности принимать полностью обоснованные решения пользы и рисков такого лечения.»

***

«Несмотря на то, что ни одному из препаратов не удалось даже незначительно превзойти плацебо ни на первом, ни на втором этапе лечения, в резюме авторы сообщили, что экстракт зверобоя и сертралин по-прежнему остаются эффективными средствами лечения, даже если это и не заметно из-за выраженного плацебо-эффекта.»

***

«Другой и не менее тревожный факт, характеризующий современные испытания антидепрессантов, заключается в систематическом игнорировании и нарушении сбора информации о побочных эффектах и в искаженном сообщении этой информации регуляторным органам, лечащим врачам и широкой общественности.»

***

«Тот факт, что информация о сотнях или даже тысячах исследований, в которых лечение не помогло пациентам или серьезно навредило им, остается скрытой является тяжелым нарушением морального соглашения между доказательной медициной и гражданским обществом (20,34). Добровольцы, которые соглашаются участвовать в испытаниях новых препаратов, делают это в том числе надеясь на то, что их смелость и страдания позволят продвинуть медицинскую науку вперед, и тем самым помогут другим людям в будущем. Однако если результаты испытаний остаются засекреченными, одни и те же неверные исследовательские теории проверяются снова и снова, а общество так и не узнает о том, что некоторые вмешательства приносят больше вреда, чем пользы.»

***

«Таким образом, некоторые симптомы отмены антидепрессантов могут быть весьма похожими или даже неотличимыми от симптомов клинической депрессии или биполярного расстройства.

Для пациентов и их лечащих врачей понимание этого факта может иметь чрезвычайное значение.

Если симптомы отмены антидепрессантов неверно истолковываются как «депрессия» или «биполярное расстройство», тогда, вместо того, чтобы окончательно прекратить лечение, врач и пациент могут решить продолжить ненужное лечение. Более того, в подобных ситуациях существует высокий риск того, что неверное толкование симптомов приведет к постановке нового психиатрического диагноза и к назначению дополнительного лечения.»

***

«Другая важная проблема, связанная с реакцией на отмену антидепрессантов, заключается в том, что у многих людей, симптомы абстиненции (особенно ухудшение настроения, нарушение аппетита и сна) могут быть весьма похожими или даже неотличимыми от симптомов депрессии или биполярного расстройства. Из-за этого, многие пациенты, которые предпринимают попытку прекратить прием антидепрессантов, могут получить ложный диагноз нового обострения депрессии или новый психиатрический диагноз.»

***

«Доступные данные указывают на то, что попытки прервать прием антидепрессантов, в том числе прием препаратов из группы СИОЗС, также могут вызвать серьезные и продолжительные симптомы абстиненции. Из-за этих симптомов многим людям может быть трудно прервать лечение и они могут оценить свое состояние как «зависимость».

По мнению психофармаколога Дэвида Хили, СИОЗС вызывают синдром абстиненции столь же часто, как и бензодиазепины, и, во многих случаях, людям гораздо сложнее преодолеть зависимость от СИОЗС, чем зависимость от бензодиазепинов (5).»

***

«Что делает результаты нашего анализа одновременно и удивительными и вескими, это высокий уровень симптомов депрессии, который, как кажется, необходим для проявления клинически значимой разницы между активным препаратом и плацебо, особенно если учесть, что у большинства пациентов, получающих лечение антидепрессантами в клинической практике, тяжесть симптомов ниже этого уровня.

Врачи, назначающие лечение, составители социальных программ помощи и потребители могут не осознавать тот факт, что эффективность антидепрессантов была установлена на основе исследований, включавших только пациентов с более выраженными симптомами депрессии. Этот важный аспект доказательной базы не отражается в сообщениях, которые по умолчанию используются для продвижения антидепрессантов среди лечащих врачей и пациентов. В этих сообщениях почти не упоминается о том, что данные об эффективности были получены в ходе исследований, из которых были исключены именно те пациенты с диагнозом большого депрессивного расстройства, которые получают лишь небольшую специфическую пользу от этих препаратов. До получения других данных, опровергающих выводы этого метаанализа или других более ранних исследований, должны быть предприняты усилия для того, чтобы объяснить лечащим врачам и потенциальным пациентам то, что, хотя антидепрессанты могут быть весьма эффективными при более тяжелой депрессии, почти нет оснований утверждать, что они приносят какую-то специфическую фармакологическую пользу большинству пациентов с более легкими случаями депрессии.»

***

«Отсутствие долгосрочного положительного эффекта лечения антидепрессантами и важность реакции отмены была показана в другом обзоре 27 испытаний, в которых после прекращения лечения пациенты еще в течение некоторого времени находились под наблюдением. Результаты обзора показали, что более продолжительное лечение не улучшало долгосрочный прогноз клинической депрессии. Другими словами, несмотря на то, что некоторые пациенты получали лечение дольше, чем другие, их риск повторения депрессии не снижался. Более того, в группах пациентов, прекративших лечение раньше, наблюдалась тенденция к более низкому риску повторения эпизодов депрессии в будущем.»

***

«Это исследование также показало, насколько неадекватными могут быть результаты современных испытаний антидепрессантов для оправдания долгосрочного применения этих препаратов в лечении депрессии. В большинстве современных испытаний эффект антидепрессантов оценивается только на протяжении 6-8 недель. Это создает впечатление, что улучшение состояния пациентов связано с действием лекарства, и того, что пациентам стоит продолжать лечение.»

***

«Математически это корректные показатели, однако, как показывает канадский психиатр Нассир Гэми (Nassir Ghaemi), читателям нужно понимать, что такие показатели были рассчитаны на основе все меньшего и меньшего числа пациентов, оставшихся до конца исследования, и вовсе не отражают высокую эффективность лечения у всех пациентов (25). В действительности, большинство пациентов выбыло из этого исследования из-за неэффективности и/или побочных эффектов лечения.»

***

«В своем обобщении результатов STAR*D исследования Эд Пиготт отметил (86) что, выражение «депрессия, устойчивая к лечению» намекает на то, что существует какая-то отдельная группа пациентов, которые странным образом не отвечают на высокоэффективное лечение. STAR*D показало, что в действительности большинство пациентов с клинической депрессией не отвечают на продолжительное лечение антидепрессантами. Это значит, что вместо того, чтобы называть депрессию устойчивой к современному лечению, было бы гораздо правильнее изменить отношение к диагностике депрессии и искать другие методы решения этой проблемы.»

***

«К сожалению, как и в случае парадоксальных эффектов других популярных психотропных препаратов (например, бензодиазепинов), проблема парадоксальных эффектов антидепрессантов долго игнорировалась и была впервые вынесена на широкое обсуждение только в 1994 году итальянским психиатром Джованни Фава (Giovanni Fava). Он писал, что пришло время для проведения серьезных исследований по поводу того, не ухудшают ли психотропные препараты, по крайней мере у некоторых пациентов, те состояния, которые они должны лечить.»

***

«В тех случаях, когда мы продлеваем лечение до 6-9 месяцев, мы можем запустить процессы, противостоящие начальному действию антидепрессанта (и способные привести к потере клинической эффективности лечения). Мы также можем подтолкнуть расстройство к злокачественному и невосприимчивому к терапии течению, что может проявляться отсутствием ответа на лечение или более частым повторением эпизодов расстройства. Когда фармакологическое лечение прекращается, эти процессы больше не уравновешиваются действием препарата, что может привести к появлению симптомов отмены и к повышению [биохимической] восприимчивости к новым эпизодам депрессии. Подобные процессы не всегда обратимы. Чем больше разных схем лечения антидепрессантами мы пробуем и чем больше мы пытаемся усилить действие антидепрессантов другими препаратами, тем вероятнее, что эти процессы, определяющие невосприимчивость к лечению, будут запущены.»

***

«Результаты упомянутого обзора FDA нередко приводятся как аргумент в пользу того, что, в худшем случае, антидепрессанты лишь незначительно повышают риск суицидальности, и что этот феномен наблюдается только у людей моложе 25 лет, но не у людей более старшего возраста. Однако, по мнению разных экспертов, этот и другие похожие метаанализы могли серьезно недооценить риск суицидальности, связанный с лечением антидепрессантами (1,82). Качество метаанализа зависит от качества входящих в него исследований и есть серьезные основания полагать, что показатели суицидальности и агрессивного поведения во многих клинических испытаниях антидепрессантов, включенных в этот метаанализ, были систематически искажены, чтобы преувеличить видимость безопасности этих препаратов.»

***

«Результаты этого испытания часто приводились в качестве аргумента в пользу высокой эффективности и безопасности антидепрессантов у детей. До 2010 года это исследование было процитировано в других научных работах более 180 раз, что указывает на его необычайную популярность в академических кругах. Однако в 2004 году, из-за повторных и настойчивых попыток обмана потребителей относительно рисков, связанных с приемом пароксетина, штат Нью-Йорк инициировал судебное разбирательство против компании производителя (1). В ходе судебного разбирательства часть архивов компании была рассекречена, и после повторного анализа документов испытания №329 стало понятно, что его результаты были чрезвычайно искажены различными методами манипулирования и сокрытия данных (127).»

***

«Все представленные выше аргументы указывают на то, что действительный механизм, связывающий антидепрессанты с суицидальностью, заключается не в усугублении депрессии, а в том, что у некоторых людей прием неподходящих им препаратов (равно как и отмена или изменение дозы антидепрессантов) вызывают опасные психологические побочные эффекты. Такие побочные эффекты могут включать эмоциональную отстраненность, притупление реакции на опасность, дереализацию, деперсонализацию, дезориентацию, чрезвычайное эмоциональное и физическое беспокойство (акатизию), неконтролируемые приступы агрессии и снижение контроля собственных действий (мания).»

***

«Другой аргумент, который часто приводится в пользу защитного действия антидепрессантов, происходит из исследований, в которых было замечено, что применение антидепрессантов приводит к появлению клеток, выглядящих как молодые нейроны. В большинстве исследований, продемонстрировавших этот феномен у людей, принимавших антидепрессанты, использовался метод, который не позволяет отличить, действительно ли клетки, которые выглядят молодыми, являются новыми растущими клетками или же это погибающие клетки, проходящие процесс инволюции.»

***

«Еще более серьезные опасения вызывает тот факт, что многие потенциальные и важные риски антидепрессантов остаются неизученными. Несмотря на то, что было проведено уже так много испытаний этих препаратов, из большинства этих исследований исключались пациенты, которым лечение антидепрессантами прописывается в реальной практике, в том числе пожилые люди, люди которые принимают другие лекарства, пациенты с другими заболевания, беременные женщины и т.д. Кроме того, большинство этих испытаний продолжались слишком мало времени, чтобы выявить возможные долгосрочные риски лечения.»

***

«Это значит, что применение трициклических антидепрессантов в течение одного года ассоциировалось с одним дополнительным случаем гибели на 100 человек. Применение СИОЗС ассоциировалось с 3-4 дополнительными случаями преждевременной гибели на 100 человек в год или с преждевременной гибелью одного человека из 25-30 людей.

Для других антидепрессантов этот риск был еще выше и составлял приблизительно один дополнительный случай преждевременной гибели на каждые 22 человека в год.»

***

«В действительности это означает, что исследователям не удалось доказать сколь-нибудь значимую пользу лечения по важным показателям, на которые они были нацелены с самого начала. По этой причине, после того как они уже располагали данными исследования, они нашли несколько менее важных параметров, согласно которым можно было сказать, что эффект лечения статистически значимо превосходил эффект плацебо. Такое манипулирование данными позволяет опубликовать результаты исследования в положительном свете и создает иллюзию эффективности лечения, но ничего не меняет для потребителей.»

***

«Одна группа авторов сообщила о том, что ей удалось установить статистически значимое преимущество сертралина над плацебо в анализе, проведенном в группе из 365 детей. По их данным, разница в частоте облегчения симптомов депрессии между сертралином и плацебо составила около 10% (145). Однако немного позже выяснилось, что даже такое скромное превосходство было установлено путем объединения данных двух отдельных исследований, ни в одном из которых препарат не сумел превзойти плацебо. Маневр с увеличением общего числа пациентов часто используется в современной медицинской науке. При достаточно большой группе пациентов даже пренебрежительная разница между активным лечением и плацебо может быть доведена до уровня статистической значимости, что позволяет опубликовать положительные выводы.»

***

«До настоящего момента в испытаниях антидепрессантов у детей было задокументировано уже множество случаев коррупции, обмана и серьезных искажений. Несмотря на это, научная литература нередко не содержит никаких упоминаний об этих искажениях и о реальном соотношении пользы и рисков антидепрессантов или даже отрицает факт существования таких проблем.»

***

«При обсуждении «за» и «против» применения антидепрессантов пациентам и лечащим врачам следует обратить внимание на реальное значение результатов исследований и реальное состояние научной литературы в этой области.В частности, несмотря на то, что доступно уже большое количество исследований, опубликованных с выводами о высокой эффективности антидепрессантов, пациентам и лечащим врачам следует учитывать уровни восстановления пациентов в группах плацебо и понимать, что во многих из таких испытаний речь идет о статистически, а не о клинически значимом превосходстве активного препарата над плацебо.В самом лучшем случае накопленные испытания позволяют сказать только, что было бы неправильно считать, что антидепрессанты не вызывают совсем никакого эффекта. Однако только этих данных вовсе не достаточно, чтобы считать, что эти препараты действительно создают ценные эффекты у всех людей с депрессией. Пациентам и лечащим врачам нужно признать, что почти в половине исследований, в которых эффективность антидепрессантов оценивали исследователи, этим препаратам не удалось превзойти плацебо. С другой стороны, результатам исследований, в которых оценку лечения проводили сами пациенты, систематически показывают, что антидепрессанты не более ценны, чем плацебо. Наконец, несмотря на то, что влияние этих препаратов на качество жизни пациентов измерялось во многих исследованиях, эти данные по-прежнему остаются скрытыми, и это позволяет предположить, что они являются отрицательными.»

Отрывки из главы о психотерапии депрессии

«Таким образом, результаты этого исследования указывают на то, что перед началом психотерапии пациентам стоит получить качественную информацию о том, в чем заключается выбранный ими тип психотерапии, какие факторы повышают успешность лечения, и каковы реальные возможности этого лечения.»

***

«Этот метаанализ ясно показывает, что весьма разные на первый взгляд методы лечения (в том числе ненастоящие методы лечения), облегчают симптомы депрессии почти с одинаковой частотой и гораздо более эффективны, чем простое занесение человека в список ожидания. Его результаты позволяют предположить, что все перечисленные методы лечения содержат один и тот же комплексный элемент, в котором больше всего нуждаются многие люди с диагнозом клинической депрессии. Этот элемент состоит в получении человеческого внимания и заботы, в серьезном признании психологических трудностей пациентов, в объяснении их состояния, в заверении в отсутствии тяжелых органических болезней, в вовлечении самих пациентов в решение проблемы и в надежде на возможное улучшение.

Такие выводы позволяют составить более детальное представление о том, каким образом пациентам и их лечащим врачам следует выбирать и проводить лечение клинической депрессии.»

***

«В предыдущей главе было показано, что по шкале из 52 баллов лечение антидепрессантами облегчает симптомы депрессии, в среднем, на два балла больше, чем плацебо, и что такая разница едва ли представляет какую-то реальную клиническую пользу. По сравнению с этим, чистый эффект психотерапии иногда превышает формальный порог очевидной клинической пользы в семь баллов, предложенный некоторыми экспертами.»

***

«Доступные данные поддерживают справедливость этих предположений. В разных исследованиях было показано, что после проведения психотерапии (в особенности когнитивно-поведенческой терапии), пациенты подвержены гораздо меньшему риску быстрого возвращения симптомов депрессии и повторения эпизода депрессии в будущем (159)(154). Например, авторы одного метаанализа обобщили результаты 28 исследований, в которых приняли участие почти 2000 пациентов. Результаты метаанализа показали, что на протяжении более одного года в группе пациентов, прошедших короткий курс психотерапии, повторное появление симптомов депрессии наблюдалось у 39 человек из 100. В группе пациентов, которые прошли лечение антидепрессантами, возвращение депрессии наблюдалось у 61 человека из 100 (159).

Эти выводы были подтверждены в других метаанализах (154)(160)(157). В одном из них группа голландских авторов обобщила результаты 10 тщательно отобранных исследований с похожей структурой. Во всех десяти исследованиях приняли участие пациенты, у которых не было признаков биполярного расстройства или психоза, и в большинстве из этих исследований в качестве психотерапии пациенты получали когнитивно-поведенческую терапию. Результаты метаанализа показали, что, в краткосрочной перспективе, и психотерапия, и лечение антидепрессантами приводили к облегчению симптомов депрессии с одинаковой частотой. В среднем, из 100 человек, получавших психотерапию, исчезновение симптомов депрессии наблюдалось у 38 человек. У людей, получавших антидепрессанты, симптомы депрессии проходили, в среднем, у 35 человек из 100.»

Отрывки из главы о физических нагрузках депрессии

«Что еще более важно, через шесть месяцев только 30% пациентов из группы физических нагрузок продолжали подходить под критерии для диагностики клинической депрессии. В группах пациентов, которые получали сертралин или физические нагрузки в комбинации с сертралином этот показатель составил 52% и 55% соответственно (1)

Таким образом, это исследование показало, что спортивные тренировки определенно могут быть хорошей альтернативой лечению антидепрессантами у людей старше 50 лет.»

Отрывки из главы об электросудорожной терапии депрессии

«Комментируя практику применения ЭСТ, многие специалисты ссылаются на удивительную действенность этой процедуры, однако они весьма редко углубляются дальше, чтобы обсудить, как именно такое лечение помогает пациентам.



Если депрессию можно представить себе как кризис жизненного смысла и ценностей, глубокую подавленность и болезненное снижение самооценки, существуют ли какие-то основания считать, что ЭСТ помогает пациентам найти решение этих комплексных моральных и экзистенциальных вопросов? К сожалению, несмотря на множество десятилетий применения ЭСТ, на данный момент нет никаких оснований считать, что это так. Все доступные данные указывают на то, что острые когнитивные эффекты ЭСТ, такие как дезориентация, нарушение внимания, дисфункция памяти, попросту на время снижают способность человека испытывать и выражать комплексные мысли и эмоции. С точки зрения лечащих психиатров такой эффект лечения может казаться очевидным улучшением, однако едва ли можно сказать, что он является тем утешением и восстановлением веры в себя, которое ищут люди с депрессией.»

Отрывки из главы о принятии личных решений по поводу выбора лечения депрессии

«По сравнению с авторами других руководств (в особенности из США), авторы NICE заняли, вероятно, самую осторожную и сбалансированную позицию относительно применения антидепрессантов у взрослых и у детей. По мнению некоторых практикующих психиатров, в том числе из Северной Америки, доступные научные данные больше поддерживают здравый смысл экспертов NICE, чем энтузиазм экспертов из США (7). Несмотря на это, некоторые аспекты руководства NICE вызывают серьезное беспокойство.»

***

«Все эти и другие примеры показывают, что при составлении руководств для специалистов проблемы с закономерностью диагностических категорий и надежностью данных научных исследований могут быть признаны, но так и не отражаются в конечных рекомендациях.

Хотя, в отличие от экспертов Американской психиатрической ассоциации, эксперты NICE не поддерживает рутинного применения антидепрессантов при легкой депрессии, можно усомниться в том, что это помогает защитить пациентов от необоснованного применения этих препаратов в реальной практике. Напротив, можно предположить, что одобрение применения антидепрессантов при умеренной и тяжелой депрессии со стороны авторов руководства подкрепляет идею использования фармакологических препаратов в лечении психологических симптомов вообще.»

***

«В наше время распространено мнение о том, что новые методы доказательной медицины, такие как рандомизированные испытания, защищают медицину от неэффективного лечения. Одновременно с этим клинические руководства нередко считаются заменой клинической мудрости и иногда — заменой здравому смыслу. Без всякого сомнения, изобретение рандомизированных испытаний стало большим шагом вперед для более человечной и обоснованной медицинской практики. Тем не менее, появляется все больше оснований считать, что избыточное упование на рандомизированные испытания вытесняет из психиатрии действительно хорошее лечение.»

***

«Пациентам нужно знать о существовании этой проблемы и понимать, что они едва ли могут слепо положиться на предписания клинических руководств или на толкование этих руководств их лечащими врачами. Вместо этого, пациентам и их семьям следует активно обсуждать с их лечащими врачами неопределенности в современных представлениях о депрессии, проводить свою оценку пользы и рисков предлагаемого им лечения, а также выражать свои предпочтения и цели, которые они ставят перед лечением.»

Leave a comment